epidemiologia e fattori di rischio del carcinoma della mammella

galataGabriele GALATÁ
Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”, Roma
g.galata@libero.it

villaCarmine VILLA
Università degli Studi di Roma
“Tor Vergata”, Roma
villa@libero.it

Quando parliamo di “nodulo della mammella” o di “nodulo mammario” facciamo riferimento ad una neoformazione più o meno palpabile della ghiandola mammaria maschile e femminile. Tale espressione comunque non assumerebbe alcuna rilevanza degna di nota se non venisse accompagnata da un aggettivo quale benigno, maligno, dubbio, dolente o dolorabile, ecc.. L’importanza di questa patologia è data dal numero di nuovi casi che vengono osservati. Infatti, ogni anno in Italia muoiono oltre 11.000 donne per cancro della mammella. Il numero di nuovi casi è andato man mano aumentando nel corso degli anni scorsi (Fig. 1);

pmm_001 Figura 1


I tassi di incidenza grezzi nel periodo 1988-1992 sono stati superiori ai 100 per 100.000 donne per anno al Nord (es. 122,4 per 100000 a Torino città) e inferiori ai 70 per 100.000 al Sud [1]. I tassi di mortalità per tumore mammario in Italia hanno anch’essi subito un aumento negli ultimi 30 anni, passando da 32.6 a 42.1 per 100.000 dal 1965 al 1985. I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per 100.000 in Grecia a 81 per 100000 in Olanda con una tendenza all’aumento negli ultimi 20 anni. Nel 60-90% delle autopsie non selezionate è possibile trovare una lesione nodulare delle mammelle. La presenza di modularità mammaria rappresenta oltre il 50% degli interventi chirurgici sulla mammella femminile. Uno studio condotto su mammelle apparentemente sane da autopsie non selezionate, ha rivelato la presenza di alterazioni fibrocistiche significative nel 29% e di minime modificazioni istologiche nel 24% dei rimanenti casi [2].
Almeno il 10% delle donne ha la probabilità di sviluppare alterazioni fibrocistiche nel corso della sua vita. Il picco di incidenza si ha tra i 20 ed i 40 anni ma soprattutto nel periodo perimenopausale, mentre l’insorgenza di queste lesioni è rara prima della pubertà o dopo la menopausa. Il più frequente tra i tumori benigni è il fibroadenoma che insorge prettamente prima dei 30 anni. La displasia mammaria è la più frequente lesione della mammella rappresentando il 75% delle lesioni mammarie in pazienti clinicamente sintomatiche. La probabilità che alterazioni benigne della mammella degenerino in cancro è proporzionale al grado di iperplasia e di atipie epiteliali presenti. Infatti si va da un lieve aumento del rischio (da 1,5 a 2 volte) come nell’adenosi sclerosante sino a 5 volte nell’iperplasia atipica duttale o globulare. Le neoplasie rappresentano le lesioni più importanti della mammella anche se, fortunatamente, non sono le più frequenti. Per quanto riguarda la mortalità, il carcinoma mammario è la prima causa di morta per tumore nella donna. Nelle donne di età inferiore ai 55 anni è la prima causa di morte in senso assoluto mentre, al di sopra di tale età, è preceduto dalle malattie cardiovascolari. La sua incidenza è aumentata negli ultimi 80 anni: una donna su 9 negli stati uniti svilupperà il cancro nell’arco della sua vita (Fig. 2).

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Il tasso di morte femminile  per cancro della mammella negli stati uniti è pari a circa il 27 per 100.000. Ogni anno 43000 donne muoiono di questa malattia. Il carcinoma mammario è raro prima dei 25 anni. Oltre questo limite può insorgere a qualsiasi età con un picco nel periodo peri e post menopausale. Curiosamente il carcinoma insorge più frequentemente nella mammella sinistra che in quella destra con un rapporto di 110:100. La lesione si presenta bilateralmente o sequenzialmente nella stessa mammella nel 4% dei casi. Il 50% insorgono nel QSE, 20% nella regione centrale o sottoareolare, 30% nei restanti tre quadranti distribuiti in parti uguali. In Italia i tassi di sopravvivenza per pazienti con tumore diagnosticato nel periodo 1986-1989 sono del 95% ad un anno e del 77% a cinque anni, ovvero superiori alla media europea. Nel periodo 1978-1989 si è registrato un aumento dei tassi di sopravvivenza (del 2 % ad un anno e del 6 % a cinque anni) in quasi tutti i paesi europei [3].
Fattori di rischio:
Gli studi epidemiologici, tesi a stabilire se nella popolazione femminile esistessero delle situazioni ad elevato rischio di presentare un nodulo della mammella, hanno condotto all’identificazione di una serie di indicatori a probabilità variabile correlati al pericolo di sviluppare patologie mammarie nella popolazione sana (Fig. 3).

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Il fattore “età” risulta essere il dato maggiormente analizzato dagli epidemiologi. È infatti documentato che il rischio di ammalare di cancro mammario aumenta con l’età. L’incidenza di questa neoplasia è rara prima dei 25 anni; successivamente presenta un incremento costante fino alla menopausa per poi continuare a salire più lentamente nel periodo postmenopausale. L’aver sofferto di un precedente cancro mammario, anche se clinicamente guarito, esprime un alto rischio di sviluppare un nuovo tumore mammario. In questo ambito va stabilita una differenza tra ricaduta della malattia e nuova malattia. Il rischio di sviluppare un carcinoma della mammella è direttamente proporzionale al numero dei parenti stretti portatori di cancro ed inversamente proporzionale all’età in cui questi hanno sviluppato la malattia. Pertanto se una donna ha un parente di primo grado affetto da cancro della mammella sviluppa un rischio pari ad 1,5 – 2 volte maggiore  e di 5 volte se  i parenti di primo grado sono due. Il carcinoma della mammella colpisce il 25% dei soggetti con una mutazione del gene oncosoppressore p53. Si ritiene che alla base della patologia benigna ci sia uno squilibrio ormonale legato ad un eccesso di estrogeni in circolo ed una alterata risposta della ghiandola mammaria all’iperstimolo ormonale. L’uso dei contraccettivi orali sembrerebbe ridurre il rischio di sviluppare alterazioni fibrocistiche; probabilmente legato al fatto che si fornisce un apporto estroprogestinico equilibrato. Il rischio di sviluppare carcinoma mammario è inversamente correlato con l’età della prima gravidanza e con il numero di parti a termine. Le interruzioni di gravidanza sono associate ad un aumento del rischio a causa del prevalere del momento proliferativo (aumento degli estrogeni nel torrente ematico), tipico della prima fase della gravidanza, sul momento differenziativo tipico della fase finale della gestazione. Fattori di rischio certi sono rappresentati da menarca precoce e menopausa tardiva, a causa di una lunga esposizione dell’epitelio ghiandolare mammario all’azione proliferativa degli estrogeni.E’ dimostrato che l’allattamento si associa ad un rischio ridotto di sviluppare patologie mammarie. Anche i fattori geografici hanno la loro importanza: infatti tale patologia è 5 volte più frequente negli U.S.A. ed in canada (60 casi su 100.000) piuttosto che in nei paesi asiatici (11 casi su 100.000). Sono stati condotti molteplici studi per chiarire il ruolo della dieta come fattore di rischio nello sviluppo del carcinoma mammario, ma i risultati ottenuti sono contrastanti. Attualmente la frequenza della neoplasia è più elevata nelle popolazioni con una dieta di tipo occidentale. Infatti un’alimentazione ricca in grassi animali e povera di fibre vegetali sarebbe associata ad un rischio elevato di sviluppare la neoplasia. Un noto fattore di rischio per il cancro della mammella è l’obesità. Ciò è dovuto al fatto che il tessuto adiposo è fonte di estrogeni nella donna durante il periodo seuccessivo alla menopausa.
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