appendicite acuta

I dolori addominali non traumatici sono la prima causa di accesso in Pronto soccorso e in assoluto il sospetto di una “appendicite” è tra i dolori addominali tra le prime diagnosi differenziali richieste.
Inoltre, il dolore addominale in genere, è una di quelle patologie che nella società moderna causa il maggior numero di esami di laboratorio e di radiologia in genere.
In alcuni casi questi dolori addominali persistono anche da alcuni giorni (5-6gg) e possono causare un errore diagnostico in fase di triage o di valutazione clinica  interpretandoli come dolori addominali cronici.

DEFINIZIONE

L’appendicite acuta è la causa più frequente di dolore addominale e può essere di difficile diagnosi sopratutto nelle fasi iniziali.
L’appendice vermiforme è un tubulo sottile che origina dalla prima porzione del grosso intestino chiamato cieco. Normalmente è posizionata a livello del quadrante inferiore destro dell’addome. Non è ancora del tutto chiaro il suo funzionamento, anche se alcune teorie ipotizzano che svolga un ruolo di secondo piano nel sistema immunitario (soprattutto nel primo anno di vita); diffuso è il parere che sia del tutto inutile. La rimozione dell’appendice non sembra influire in alcun modo sulla salute di una persona.

CHE COS’È L’APPENDICITE ACUTA?

L’appendicite acuta è una irritazione, infiammazione ed infezione dell’appendice vermiforme generalmente causata da un’ostruzione interna dell’appendice, evento favorito dalla ricchezza di tessuto linfatico e dalla ristrettezza del diametro interno. L’appendicite acuta è la causa più comune di urgenza chirurgica.

CHE COSA  E’ PERITONITE ?

E’ l’infiammazioine del perioteo, la membrana sierosa che ricopre la cavità addominale e i visceri. Può essere LOCALIZZATA o GENERALIZZATA. Essa costituisce un esempio di ADDOME ACUTO.

QUALI SONO LE CAUSE?

L’appendicite acuta si manifesta quando l’interno dell’organo viene riempito da qualcosa che ne causa il rigonfiamento, come ad esempio muco, feci, parassiti, corpi estranei o noccioli, coproliti (concrezioni di feci), crescita anormale del tessuto linfatico o, talvolta, tumori. Il ristagno di questi materiali provoca la virulentazione dei germi presenti all’interno dell’appendice (l’antibioticoterapia non risolve il quadro perché non rimuove l’ostruzione!)

La rottura o perforazione dell’appendice sono la causa della trasformazione della infezione dell’organo in contaminazione della cavità addominale da parte di materiale francamente infetto (feci) cui l’organismo risponde con la produzione di pus (peritonite).

FISIOPATOLOGIA

vari eventi patogeni singoli o combinati contribuiscono alla perforazione del viscere che può essere infiammato, con carica batterica elevata, ischemico, soggetto a trauma o dalla presenza di un tumore. Questo causa la fuoriuscita di materiale contenuto negli organi addominali nella cavità peritoneale causando dapprima un edema tissutale per poi generale fluidi in cavità peritoneale.

QUAL’È LA FREQUENZA DELL’APPENDICITE?

Si manifesta prevalentemente in una età compresa tra i 6 e i 20 anni, mentre risulta meno comune nei bambini al di sotto dei 4 anni di età. Quanto più sono piccoli i bambini tanto più facilmente ci si può trovare di fronte a una appendice già perforata (peritonite) a causa di alcuni fattori anatomici (impianto largo della base appendicolare, brevità dell’epiploon) e alla difficoltà che hanno i bambini di questa età a riferire con precisione la sintomatologia soggettiva.

L’appendicite è frequente sia nel sesso maschile che in quello femminile e si valuta che vengano eseguite all’incirca quattro asportazioni chirurgiche ogni mille bambini al di sotto dei 14 anni di età. È una malattia propria dei paesi occidentali e rara in Asia e Africa.


SINTOMI
e PRESENTAZIONE CLINICA

  • dolore addominale che aumenta con il movimento, con la tosse e flettendo le anche; il dolore può nascere nell’area circostante l’ombelico o a livello dello stomaco e quindi spostarsi a livello del quadrante inferiore destro dell’addome, Causare,infine, difesa e rigidità addominale (addome ligneo);
  • SEGNO DI BLUMERG: la pressione sull’addome causa dolore, che però aumenta al rilascio della mano, quando il peritoneo torna nella sua sede;
  • Livelli idroaerei nell’intestino (valutabili con Rx o TAC addome)
  • Incapacità ad espellere gas: timpanismo enterocolico (TEC) aumentato: presenza di aria nell’intestino causa una distensione addominale che aumenta alla percussione dell’addome il timpanismo.
  • PERISTALSI aumentata: dalla peristalsi torpida all’ileo paralitico;
  • Nausea e vomito;
  • Modificazioni nel comportamento;
  • Stipsi o diarrea;
  • Perdita dell’appetito;
  • Febbre;
  • Aumento FC
  • Essudato corpuscolato nel caso di dialisi peritoneale

La sintomatologia può essere differente da paziente a paziente e molto può dipendere dall’età, dalla posizione dell’appendice, dal rapporto che si instaura con il clinico.


COME SI FA LA DIAGNOSI?

La raccolta della storia clinica e l’esame clinico, sono alla base di una diagnosi corretta e tempestiva. Durante la visita il medico farà delle specifiche domande riguardo i sintomi e lo stato di salute in generale. Le risposte a queste domande aiuteranno ad escludere altre condizioni.

Può essere utile eseguire un prelievo di sangue (per valutare i globuli bianchi in aumento, i neutrofili e la proteina C reattiva, spesso emoglobina e ematocrito in dimunuzione) così come un’ecografia, da eseguire, comunque, solo in casi selezionati e comunque dopo una accurata visita chirurgica, anche perché gli esami strumentali, come l’ecografia, non sempre risultano decisivi per la diagnosi, ma possono servire per escludere altre patologie.

Spesso infezioni extra appendicolari (respiratorie o virali) possono provocare iperplasia del tessuto linfatico dell’appendice con conseguente avvio del processo infiammatorio e dolore addominale simile all’appendicite (in realtà sono più frequenti casi di ileite con sintomatologia dolorosa addominale senza flogosi appendicolare). Per tale motivo in alcune fasce di età è utile eseguire Rx torace nei dolori addominali per escludere infezioni respiratorie.

Utile RX diretta addome per valutare eventuale occlusione intestinale.

INFINE, nel caso di peritonite in alcuni casi si esegue un lavaggio PERITONEALE O ASPIRAZIONE PERITONEALE associato ad un esame colturale con antibiogramma.

 

QUANDO È NECESSARIO CONSULTARE  IL CHIRURGO?

Ogni qual volta si ha anche il solo sospetto che un dolore addominale possa essere causato da un’appendicite. Nel caso in cui venga sospettata tale patologia è consigliabile non somministrare né liquidi né solidi in modo da preparare vostro figlio ad un eventuale intervento ove necessario ed indicato e non somministrare antidolorifici, antispastici o antibiotici che maschererebbero il vero quadro clinico.

COMPLICANZE

  • squilibrio idro-elettrolitico
  • diminuzione PVC – ipovolemia, schock, insufficienza renale acuta
  • occlusione intestinale acuta da aderenze
  • ascesso peritoneale
  • sepsi


TRATTAMENTO

  • somministrare antibiotici
  • emocolture per valutare sepsi
  • colture del liquido peritoneale
  • somministrare liquido, monitorando bilanci
  • somministrare analgesicì e antiemetici
  • posizionare il paziente su un fianco con ginocchia flesse
  • monitorare i Parametri vitali (PA, FC, febbre…)
  • valutare lo stato respiratorio: eventuale monitoraggio sagurazione ed EGA
  • valutare il dolore e la tensione/distensione addominale
  • ascultare la peristalsi

QUALE È IL TRATTAMENTO?

Il trattamento specifico per questo tipo di patologia viene deciso e determinato dal chirurgo tenendo conto di una serie di fattori tra i quali l’estensione della malattia, l’età del bambino, la situazione clinica generale, la storia medica, la tolleranza del bambino a determinate procedure o terapie. A tutto ciò va ovviamente aggiunto quanto già sottolineato sulla possibilità di rottura dell’appendice che può causare una peritonite, in tal caso il trattamento di scelta è quello della appendicectomia.

Il solo trattamento medico (“raffreddare” l’appendicite con antibiotici e borsa di ghiaccio) espone al rischio di recidiva, in forma spesso anche più virulenta.

SCORE DI ALVARADO (1985)
Lo Score di Alvarado è stato introdotto nel 1985 e successivamente validato in numerosi studi scientifici per definire la probabilità di appendicite acuta. Questo indice permette di difersificare le strategie di gestione (trattamento chirurgico/approccio conservativo) al fine di ridurre le appendictomie “bianche” (negative) ed evitare diagnosi tardive.

Lo score si basa su sintomi e segni clinici e su rilievi laboratoristici (leucocitosi e neutrofilia): la diagnosi di appendicite è da considerarsi molto probabile per uno score di 7-8 e praticamente certa per uno score di 9-10: in questi casi è raccomandato il trattamento chirurgico.

Per uno score basso (1-3) è raccomandata una strategia conservativa.

Per gli score intermedi (4-6) è indicato un periodo di osservazione clinica ed eventuali indagini aggiuntive, necessari ad ottenere una maggiore accuratezza diagnostica.
Diversi studi hanno dimostrato che l’accuratezza diagnostica dello score è inferiore nelle donne giovani, sopratutto per gli score intermedi, in cui è maggiore la percentuale dei falsi positivi e di appendicopatie negative.

NOTA: la maggiore difficoltà ad avere disponibile la percentuale di neutrofili tra i test effettuati d’urgenza ha favorito l’introduzione di uno SCORE MODIFICATO DI ALVARADO che, al posto della neutrofilia, attribuisce un punteggio alla presenza di uno o più segni clinici aggiuntivi e che si è dimostsrato altrettanto efficace strumento diagnostico.


SCORE DI ALVARADO

punti
SINTOMI
Dolore migrante in fossa iliaca destra (FID)                                                  1
Anoressia                                                                                                           1
Nausea e vomito                                                                                               1

SEGNI
Dolore alla palpazione in FID                                                                           2
Manovra di Blumberg positiva                                                                         1
febbre                                                                                                                  1

ESAMI DI LABORATORIO
Leucocitosi                                                                                                          2
Neutrofilia                                                                                                          1

TOTALE                                                                                                               10

 

SCORE DI ALVARADO MODIFICATO

punti
SINTOMI
Dolore migrante in fossa iliaca destra (FID)                                                  1
Anoressia                                                                                                           1
Nausea e vomito                                                                                               1

SEGNI
Dolore alla palpazione in FID                                                                           2
Manovra di Blumberg positiva                                                                         1
febbre                                                                                                                  1
Altri segni: segno di Rovsing, test della tosse, dolore alla ER                    1

ESAMI DI LABORATORIO
Leucocitosi                                                                                                          2

TOTALE                                                                                                               10

SCORE DI ANDERSSON (2008)

Nel 2008 due chirurghi svedesi, Manne e Roland Andersoon, proposero un nuovo modelo che teneva conto di 7 variabili. Gli autori dimostrarono che rispetto allo score di Alvarado avevano ideato un sistema più semplice con minori variabili ma, sopratutto, dimostrarono una migliore sensibilitànel riconoscimento dei pazienti a basso rischio e allo stesso tempo una maggiore specificità nell’individuare i pazienti con alta probabilità di appendicite, riducento di molto la percentuale dei pazienti a rischio intermedio.

SCORE DI ANDERSSON

Vomito
Dolore in fossa iliaca destra          1
reazione di difesa                 lieve 1
media 2
grave 3
temperatura >38.5                        1
Polimorfonucleati        70-84%    1
>85%        2
Conta WBC                10.00-14.9  1
>15.0         2
PCR                          10-49 mg/l    1
>50                 2
TOTALE                                           12

 

COME AVVIENE IL TRATTAMENTO CHIRURGICO?

L’unica terapia risolutiva è l’intervento chirurgico di asportazione dell’appendice che può essere eseguito nel modo tradizionale o in laparoscopia.

Nel primo caso, in anestesia generale si esegue una incisione a livello del quadrante inferiore destro dell’addome. Il chirurgo localizza l’appendice e la rimuove. Nel caso in cui sia presente una rottura della stessa, viene lasciato un piccolo drenaggio (un tubicino) nella cavità addominale per consentire al pus o agli altri fluidi di venire eliminati all’esterno. Il tubo viene rimosso dopo pochi giorni, quando cioè vi sia la sicurezza che non esiste più pericolo di una infezione addominale.

Casi selezionati si possono giovare di un intervento in laparoscopia che prevede una piccola incisione sull’addome e l’utilizzo di telecamera e speciali strumenti per poter rimuovere l’appendice.

Immediatamente dopo il trattamento chirurgico al bambino non viene consentito di bere o mangiare per un periodo di tempo che varia da caso a caso (normalmente dalle 24 alle 72 ore) e pertanto il paziente viene sottoposto ad una terapia reidratante per via endovenosa associata o meno ad una terapia antibiotica di protezione. Passato questo periodo, quando riappare la canalizzazione intestinale, al paziente viene consentita prima una dieta liquida e poi solida. Un paziente trattato per una peritonite, normalmente rimane in ospedale per qualche giorno in più rispetto a quelli operati per una appendicite acuta (mediamente 7-10 giorni)

COSA FARE A CASA? 

È consigliabile che le attività abituali ricomincino in maniera prudente e graduale facendo in modo che lo sport non riprenda prima di 3-4 settimane dopo l’intervento e che si eviti di fare effettuare il bagno o la doccia prima che la ferita si sia chiusa definitivamente. Potrà essere necessario in qualche caso continuare la terapia antibiotica ovvero eseguire delle medicazioni che normalmente non sono dolorose.

Sono consigliati alimenti liquidi come il brodo, i succhi di frutta o verdura e le tisane. Per riabilitare gradualmente il sistema digerente al cibo, assumere minestre, verdure cotte, fibre. Evitare cibi che producono gas come legumi o formaggi stagionati.

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